Читаем без скачивания Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

проводимая на фоне применения бензодиазепинов и антидепрессантов. При неврозоподобном состоянии на первом месте находится соматическое лечение и психотропные препараты с соматотропным эффектом – эглонил, терален, френолон, психотерапия седативного характера в сочетании с иглотерапией и седативными физиопроцедурами, а также ЛФК. В ряде случаев дифференциальный диагноз окончательно провести невозможно (в катамнестических сведениях обнаруживается актуальное действие психотравмирующей причины прежнего качества + наличие других психогений при клинической картине, характерной для неврозоподобного состояния). Лишь в случаях, когда налицо элементы невротического развития, можно предполагать доминирование психогенных механизмов и соответствующим образом строить психотерапевтические и реабилитационные мероприятия. Здесь также необходимо отметить, что проблема патохарактерологических изменений личности, приобретение «краевой психопатии» при длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы в настоящее время остается малоизученной; 5. Играют ли роль (если играют, то какую) детские впечатления в патогенетических механизмах бронхиальной астмы? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо, во-первых, отдифференцировать «впечатлительность» от «внушаемости» и определить, имела ли она место только в связи с некоторыми «болезненными случаями» в детстве или выступает характерной чертой в течение всей жизни больного, во-вторых, если «впечатлительность» имела место лишь в детстве, то наблюдались ли тогда какие-либо астмоидные состояния или они впервые возникли в отдаленном периоде, выявляется ли предполагаемая связь при символической интерпретации ранних детских переживаний – например, один и тот же сон, впервые возник в детстве, вдруг начинает повторяться во время болезни 40-летнего мужчины, по смыслу же он связан с «болезненной впечатлительностью» раннего детства, можно ли расшифровать символику ранних детских переживаний путем гипноанализа (когда в гипноидном состоянии больной подробно рассказывает о событии, запечатлившимся в детстве), наконец, наблюдается ли терапевтический эффект от рациональной или суггестивной коррекции этих детских впечатлений; 6. Вопрос эффективности психотерапевтического лечения бронхиальной астмы до сих пор можно считать открытым. Конечно, эта эффективность несомненна в случаях, когда психогения налицо (частным проявлением ее можно считать астеноневротические реакции на сам факт заболевания и связанные с ним жизненные лишения). Когда же имеют место соматогенные неврозоподобные расстройства, то применение глубокой (глубинной) психотерапии рассчитано на «восстановление защитных сил организма» и направлено, таким образом, на иммунологические системы (о последней возможности воздействия гипнотерапии говорят, например, опыты П. И. Буля, 2004). Психотерапевтическое и психотропное лечение возможно и в случаях, когда неврозоподобные расстройства минимальные. То есть, когда опять же предполагается возможность воздействия на «защитные силы организма». Спонтанная психическая саморегуляция – нередкое явление у больных бронхиальной астмой. Так, в момент эмоционального напряжения, связанного, например, с ответственным выступлением, приступы бронхиальной астмы самостоятельно купируются. Наш коллега-психотерапевт, страдающий атонической бронхиальной астмой, сообщил, что он чрезвычайно чувствителен ко многим духам, особенно «Красному маку» и всегда об этом предупреждает своих пациентов, но однажды ему пришлось проводить «показательный сеанс» для иностранных коллег в аудитории буквально наполненной различными эфирными испарениями, среди которых особенно резким был запах «Красного мака», это выступление было ответственное, длилось около часа – приступов удушья не было, но в скором времени развилось астматическое состояние; 7. Какова роль эмоциональности в патогенетической структуре приступов бронхиальной астмы и в патопластике клинической картины, складывающейся из элементов психического и соматического статусов? Во-первых, в связи с преморбидной эмоциональной подвижностью и лабильностью, а во-вторых, в связи с эмоциональной лабильностью, возникшей психогенно или соматогенно. Если рассматривать эмоциональность как преморбидную черту, то необходимо учесть, что ее подвижность и лабильность есть антипод конверсионной способности. С этой стороны, эмоционально лабильная личность имеет меньше шансов на развитие психогенной бронхиальной астмы, чем личность со склонностью к конверсионным реакциям. Когда же диагностируется психогенная или соматогенная эмоциональная лабильность, то мы имеем дело с нарушением психосоматического равновесия, с невротическим или неврозоподобным состоянием. Преморбидная эмоциональная лабильность не нуждается ни в психотерапевтической, ни в психотропной медикаментозной коррекции (наоборот, чем дольше не изменяется эта особенность человека, тем больше он психологически защищен от приступов удушья, психопрофилактика и реабилитация должны учитывать эти явления и всесторонне укреплять их). Лечение болезненной эмоциональной лабильности вытекает из методов купирования астенодепрессивных расстройств; 8. Каковы механизмы неврозоподобного состояния, возникающие на фоне сочетания бронхиальной астмы и гипертонической болезни или бронхиальной астмы и язвенной болезни (а также – хронического неспецифического колита и ИБС)? Здесь необходимо четко разделять случаи, когда одно из двух заболеваний находится в ремиссии (имеется в виду гипертоническая или язвенная болезнь) и когда оба заболевания рецидивируют одновременно (а. Сначала бронхиальная астма, затем гипертоническая болезнь; б. Сначала гипертонический криз, затем приступ бронхиальной астмы). Ответ на этот вопрос требует подробного рассмотрения.

Вначале необходимо напомнить основные аспекты общепсихопатологических состояний, разобранных нами на примерах кардиологической и гастроэнтерологической клиник. Так, в отношении жалоб больных ХНЗЛ необходимо сказать следующее. Различаются четыре типа: «конкретно-чувственный», «аффективный», «концептуализирующий», «оценочно-эстетизирующий». Обилие жалоб весьма характерно для общепсихопатологических пульмоногенных состояний. Оно может полностью или частично маскировать проявление соматического расстройства. В известном смысле, больной бронхиальной астмой порой как бы находится перед выбором – состояние неприятных мучительных соматизированных ощущений или аффективных колебаний с неясными опасениями, смутными тревогами и страхами, поиски «причин» и «следствий» болезни или почти навязчивые экскурсы в этику, культурологию и философию, с одной стороны, и приступы удушья – с другой стороны. В том и другом случае собственно психопатологические расстройства отступают на второй план, если не полностью маскируются. Связать этот «выбор» с какой-либо преморбидно акцентуированной чертой не представляется возможным (любой тип акцентуации может выражать себя равным образом в любом типе жалоб). Жалобы, принадлежащие одному типу, никогда не смешиваются с жалобами другого типа при наличии одной бронхиальной астмы. Когда же имеет место сочетанная соматическая патология (бронхиальная астма и какая-либо другая психосоматическая болезнь), то наблюдаются следующие варианты жалоб: конкретно-чувственный тип может чередоваться с оценочно-эстетизирующим. Если заболевания рецидивируют одновременно, то чередование отражает динамику психического и соматического статусов (так, улучшение соматического или психического статуса может знаменоваться сменой типа жалоб, то же самое и в отношении ухудшения). Если же заболевания рецидивируют одно за другим, сначала возобновляются приступы бронхиальной астмы, а затем обострение язвенной болезни или гипертонические кризы, то смена типа жалоб дополняет изменившуюся клиническую картину, установившийся тип жалоб актуально связан со вторым соматическим заболеванием, только улучшение статуса последнего отражается на характере жалоб.

Ведущими синдромами общепсихопатологических (неврозоподобных) состояний при язвенной или гипертонической болезни, обостряющейся вслед за приступами бронхиальной астмы, как правило, были: астено-депрессивный (30—35%), истероневротический с выраженными депрессивными компонентами (25—30%), истероипохондрический также с депрессивным фоном (20—25%), тревожно-фобический и тревожно-ипохондрический (по 10%). Если же имела место одна бронхиальная астма, то эти же синдромы + обсессивно-фобический синдром составляли примерно один и тот же процент. Такое распределение синдромов и своеобразное чередование жалоб при неврозоподобных состояниях мы считаем явлением, указывающим на конкретные механизмы патогенеза сочетанной психосоматической патологии (еще раз подчеркиваем, что тип акцентуации и другие какие-либо параметры заболевания – длительность, частота рецидивов, возраст и пол больного и др. никак не отражались в клинико-психопатологической картине). Клинико-психопатологический анализ данных психического статуса и динамики психической патологии (патокинеза) бронхиальной астмы и этого заболевания в сочетании с другой психосоматической болезнью позволяет решить вопрос о патогенетических механизмах. Со всей определенностью можно сделать заключение, что в их основе лежит депрессивный аффект. Как и при кардиологических и гастроэнтерологических заболеваниях, депрессия играет роли «стрессора», «эквивалента», «заместителя» и «маски» в сложных психосоматических взаимоотношениях. Но при ХНЗЛ обнаруживается некоторая особенность взаимосвязи данных анамнеза (жизни и заболевания) и психического статуса: если сочетанные заболевания рецидивируют одновременно, то в анамнезе обязательно прослеживается наличие циклотимического радикала (фазность состояний, чаще гипо и гипертимного характера, реже – депрессивного, субклинического ряда). По-видимому, имеет значение и то, какая из двух болезней рецидивирует раньше – бронхиальная астма или язвенная болезнь (гипертоническая болезнь, ИБС, хронический неспецифический колит). Но это касается уже патогенетических механизмов, исследованных пульмонологами. В случаях, когда возобновление приступов бронхиальной астмы происходит на фоне ремиссии гипертонической или другой психосоматической болезни, в преморбиде, как